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Stempel testende Stelle
Testzentrum in der Stadthalle
Adolfstraße 40
65307 Bad Schwalbach
www.schnelltest-swa.de
DC Security e. K.
Mühlfeldstrasse 1 a
65232 Taunusstein
Inhaber: C.Dämgen
www.dc-Security.de
Info@dc-security.de
Bescheinigung über das Vorliegen eines positiven oder negativen Antigentests
zum Nachweis des SARS-CoV-2 Virus.

Getestete Person
Name, Vorname:
Anschrift:
Geburtsdatum:
Telefonnummer:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ab hier wird vom Personal ausgefüllt.
( ) Test nach § 4a kostenfrei ( ) Test nach § 4 3 Euro SB ( ) Selbstzahler 15 Euro

Coronavirus Antigen-Schnelltest (Art)
( ) CLUNGENE® COVID-19 Antigen-Schnelltest BfArM gelistet: ICOV5002-B025
( ) MedRhein Green Spring Sars-Cov-2 Antigen-Schnelltest BfArM gelistet: GF102B1
( )

Testdatum / Uhrzeit: _____________________________ durchgeführt von: ____________________

Testergebnis: [ ] negativ [ ] positiv*

*Das Zeugnis zum Testergebnis wird bei einem positiven Testergebnis von der testenden
Stelle an das örtliche Gesundheitsamt weitergeleitet.
Wichtige Hinweise bei einem positiven Testergebnis finden Sie auf dem Beiblatt.


__________________________           __________________________
Datum /Unterschrift Teststelle          Unterschrift getestete Person**

Die ordnungsgemäße Durchführung des Tests wird mit Unterzeichnung bestätigt.
Weiterhin wird bestätigt, dass die durchführende Person eine Schulung nach
§ 12 Abs. 4 Test V absolviert hat.
** Mit Unterzeichnung bestätigt die getestete Person,
dass durch die Teststelle an den oben genannten Daten ein Antigen- Schnelltest durchgeführt wurde.

Beauftragter Leistungserbringer nach
§ 6 TestV durch das
Gesundheitsamt des Rheingau-Taunus-Kreises


Behördlich genehmigtes
Bewachungsunternehmen
Ordnungsamt Taunusstein